Angines, TROD et antibiotiques : un trio pas si évident | | |
Depuis les années 2000, beaucoup de choses ont été mises en place pour faciliter le bon usage des antibiotiques et limiter l’antibiorésistance ; nous vous en parlions dans le précédent bulletin.
Plus récemment, et toujours dans la même optique, la pratique des Tests Rapides d’Orientation Diagnostique (TROD) pour l’angine à streptocoque, puis la prescription antibiotique en cas de TROD positifs a été ouverte aux pharmaciens formés.
Bien sûr, en cas d’angine, limiter l’antibiothérapie aux TROD angine positifs permet de réduire drastiquement les prescriptions antibiotiques. Mais la France reste dans les mauvais élèves européens de la prescription antibiotique et ce malgré la mise à disposition des TROD chez les médecins depuis bien longtemps.
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Cette nouvelle mission des pharmaciens est sans doute une avancée, pour le parcours de soins des patients et pour la lutte contre l’antibiorésistance, surtout lorsqu’elle se fait en concertation avec le médecin traitant (ordonnance conditionnelle notamment).
Mais il suffit de jeter un œil sur les recommandations angine chez nos voisins pour se demander si nous n’avons pas encore un train de retard dans la prise en charge des angines…
Ce bulletin vous propose de nouvelles pistes de réflexion autour de ce thème
Dr Claude BRONNER
Président de l'URPS ML Grand Est
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NIVEAUX ET TENDANCE DE L'ACTIVITÉ VIRALE
EN RÉGION GRAND EST
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Retour progressif au calme sur le front des infections respiratoires hivernales mais la grippe est toujours là :
• Selon les dernières données de Santé publique France, l'épidémie de grippe continue de décroître dans l’ensemble des classes d’âge. Toutes les régions métropolitaines sont désormais en post-épidémie. Toutefois, bien qu'en nette diminution, le taux de positivité pour grippe reste élevé en communauté (13% laboratoires de ville, 24% médecine de ville) et à l’hôpital (5%), indiquant une circulation toujours active des virus grippaux.
• Côté bronchiolite l’activité est revenue à son niveau de base en Grand Est.
• Activité toujours stable et à des niveaux bas côté covid-19.
Les données du réseau sentinelles montrent que l’activité des virus de gastro-entérite est en augmentation par rapport à la semaine précédente, mais se situe à un niveau comparable à celle observée habituellement en cette période.
Sources
Santé publique France
Réseau Sentinelles
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DOSSIER DE LA SEMAINE
Prise en charge de l'angine à streptocoque
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Les recommandations
françaises
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Les recommandations françaises concernant la prise en charge de l’angine ont évolué au cours des dernières années, mais restent axées sur le traitement antibiotique immédiat des angines à streptocoque. L’argument sous-tendant le choix de traiter est de réduire la durée des symptômes et la contagiosité, et de limiter les complications post-streptococciques.
Le test rapide angine peut désormais s’effectuer chez le médecin ou en pharmacie d’officine.
Le médecin peut effectuer le test rapide angine lors de la consultation ou rédiger une ordonnance conditionnelle en faisant figurer sur l’ordonnance la mention "si TROD angine positif, sous x jours calendaires". Cette mention permettra au pharmacien de ne délivrer l’antibiotique que si le résultat du TROD angine réalisé en pharmacie d’officine est positif, dans un délai de 7 jours maximum.
Le pharmacien peut aussi réaliser le TROD en pharmacie d’officine quand les symptômes présentés par le patient le justifient, en l’absence de consultation médicale préalable, chez les enfants âgés de 10 ans et plus, et chez les adultes. En cas de résultat positif du test, le pharmacien est autorisé à délivrer certains antibiotiques.
L’antibiothérapie est recommandée uniquement en cas de TROD positif (ou pour les médecins, devant un tableau évoquant une autre étiologie bactérienne : angine de Vincent, diphtérie, gonocoque, chancre syphilitique).
La recommandation est de ne pas prescrire d’antibiotique :
• chez un adulte ou un enfant de 15 ans et plus ayant une angine aiguë avec un score de Mac Isaac < 2 ou avec un score de Mac Isaac ≥ 2 et un TROD streptocoque négatif.
• chez un enfant de 3 à 15 ans ayant une angine aiguë avec un TROD négatif (Mac Isaac inutile).
• chez un enfant de moins de 3 ans ayant une angine aiguë (TROD inutile).
La liste des antibiotiques recommandés dans l’angine à streptocoque a été réduite courant 2024 à 4 molécules chez l’adulte, 3 chez l’enfant :
• En première intention : amoxicilline (6 jours)
• En cas d’allergie documentée aux pénicillines, sans contre-indication aux céphalosporines : céfuroxime axétil (4 jours) ou cefpodoxime proxétil (5 jours) chez l’adulte, cefpodoxime proxétil (5 jours) chez l’enfant.
• En cas de contre-indication aux bêta-lactamines : clarithromycine (5 jours).
Pour rappel :
• une éviction scolaire est préconisée les 48 premières heures suivant l’instauration de l’antibiothérapie ;
• la délivrance d'un traitement antibiotique sans ordonnance médicale par les pharmaciens d'officine est autorisée si l’angine bactérienne à streptocoque du groupe A est confirmée par un TROD.
Liens utiles
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3529230/fr/choix-et-durees-d-antibiotherapies-angine-aigue-de-l-adulte
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3529229/fr/choix-et-durees-d-antibiotherapies-angine-aigue-de-l-enfant
https://recomedicales.fr/recommandations/angine/
https://guides.antibioest.org/antibioguide/angine/
https://antibioclic.com/
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Quelques exemples de recommandations ailleurs dans le monde
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Les recommandations varient selon les pays : utilisation ou non de scores (Mac Isaac, Centor) ; prescription d’antibiotiques immédiate ou retardée pour les TROD positifs ou non prescription ; choix des antibiotiques de première ligne, durées de traitement, etc.
Une revue internationale a ainsi identifié 36 recommandations dans 26 pays.
Les recommandations les plus courantes basent le diagnostic sur les scores de Centor ou de Mac Isaac. Dans certains pays, le traitement antibiotique peut être basé sur d'autres critères symptomatiques voire, dans l'approche la plus extrême, uniquement sur le mal de gorge chez l'enfant.
La recommandation d’utilisation des TROD se limite bien sûr principalement aux pays où ces tests sont facilement disponibles, bien que certains de ces pays choisissent de ne pas les utiliser.
Les pénicillines sont systématiquement recommandées comme antibiotiques de première intention, avec des durées de traitement variant de 6 à 10 jours. En revanche, les recommandations concernant le traitement symptomatique sont variables et généralement rares, voire inexistantes.
Les pays africains qui ne disposent pas de recommandations sur le mal de gorge et les pays asiatiques qui les contournent sont confrontés à une résistance croissante aux antibiotiques.
Source
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/ijcp.13879
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Les recommandations
belges
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Nos amis belges parlent de "mal de gorge aigu" et rappellent que, qu’elle soit d’origine virale ou bactérienne, la maladie évolue généralement vers la guérison spontanée dans les sept à dix jours. Les TROD ne sont pas mis en avant, même s’ils sont disponibles chez le médecin comme en pharmacie. Des conseils adéquats ainsi qu’un antidouleur adapté sont jugés suffisants dans la plupart des cas et les antibiotiques ne sont généralement pas indiqués chez les patients souffrant d’un mal de gorge aigu.
Les antibiotiques sont, par contre, indiqués en cas de TROD positif pour les patients gravement malades et les patients jugés à risque par le médecin (notamment : patients immunodéprimés, patients oncologiques, patients ayant des antécédents de rhumatisme articulaire aigu, patients avec chirurgie prothétique récente, patients atteints de valvulopathie cardiaque avec risque d’endocardite).
En cas de traitement, la pénicilline V est indiquée en première intention… mais non disponible en Belgique !
Source
https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/guide_belge_bapcoc_fr_2021_a4.pdf
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Les recommandations
suisses
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Les recommandations suisses vont également dans le sens de la non prescription ou de la prescription retardée :
• L’angine à streptocoque a le plus souvent une évolution bénigne : amélioration spontanée en l’espace d’1 semaine, avec ou sans antibiotiques.
• En cas de score de Mac Isaac ≥3, il est recommandé de réaliser un TROD streptocoque.
• En cas de test de diagnostic rapide positif, les antibiotiques peuvent le plus souvent être utilisés de façon "retardée", c'est à dire en cas d’aggravation des symptômes ou d’absence d’amélioration en l’espace de 72 heures.
• D’après les lignes directrices internationales, les antibiotiques ne sont pas indiqués pour prévenir les abcès péri-amygdaliens ou le rhumatisme articulaire aigu.
• Par rapport au placebo, les antibiotiques réduisent la durée des symptômes d’1–2 jours. D’après une méta-analyse Cochrane, ce bénéfice est modeste ; les mesures destinées à soulager les symptômes, telles que les analgésiques, jouent un rôle essentiel.
Sources
https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/medecine_de_premier_recours/documents/Presentations_etudiants/2023.03.08_psc_angine_j.dias.pdf
https://www.paediatrieschweiz.ch/fr/angine-a-streptocoque-chez-lenfant-traiter-ou-ne-pas-traiter/
| En pratique : traiter ou ne pas traiter, là est la question ! | |
Cette situation hétérogène pose question et a conduit le CNGE à s’interroger sur la pertinence des recommandations françaises dans le cadre de l’angine à streptocoque (hors scarlatine). La conclusion du CNGE est que, devant un patient souffrant d’une angine, si la douleur est tolérable, sans risque de forme grave et que l’entourage du patient n’est pas à risque de forme grave en cas de contamination, il est raisonnable de ne traiter que par antalgiques, sans faire de TROD ni prescrire d’antibiotique. Dans tous les autres cas, un TROD est légitime avec prescription d’antibiotique s’il est positif. L’évaluation clinique globale de la situation du patient est donc nécessaire pour poser l’indication.
Source
https://www.cnge.fr/wp-content/uploads/2024/05/240430_CS_CNGE-angine_Vsite.pdf
Dans tous les cas, la réflexion sur la prise en charge de l’angine est à poursuivre. En attendant n’hésitez pas à échanger sur ce thème avec vos pharmaciens préférés, à utiliser les ordonnances conditionnelles si vous le pensez utile et les ordonnances de non prescription pour appuyer votre choix de ne pas prescrire.
Source
https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/information-antibiotiques-non-prescrits-assurance-maladie.pdf
| | | | La composition du vaccin grippe 2025-2026 est annoncée | |
Comme chaque mois de février, l’OMS vient de réunir son groupe consultatif d’expertes et d’experts provenant de ses centres collaborateurs et de ses laboratoires essentiels de réglementation pour analyser les données de surveillance des virus grippaux, générées par le Système mondial OMS de surveillance de la grippe et de riposte (GISRS). A l’issue de cette réunion, le groupe a publié les recommandations relatives à la composition des vaccins antigrippaux pour la saison grippaledans l’hémisphère Nord.
Deux informations clés à retenir à ce jour :
1. Les vaccins grippaux disponibles fin 2025 seront trivalents et contiendront donc une souche de moins que cette saison. Pour rappel, deux lignages de virus B circulant depuis les années 2000, l’OMS avait d’abord conseillé (depuis 2012), puis recommandé (depuis 2018) de mettre les 2 souches dans les vaccins devenus dès lors quadrivalents. Mais la pandémie de covid a profondément modifié l’épidémiologie des virus grippaux de type B, puisque aucune détection de virus de la lignée B/Yamagata d'origine naturelle n'a été confirmée après mars 2020.
L'OMS considère depuis 3 saisons que l'ajout de l’antigène de la lignée B/Yamagata n'est plus justifié. Les autorités sanitaires européennes ont imposé aux firmes de ne proposer que des vaccins trivalents, au plus tard à partir de la saison: ces vaccins comporteront donc une souche A(H3N2), une souche A(H1N1) et une seule souche B (lignage Victoria).
2. Une souche nouvelle A(H3N2) dans le prochain vaccin
L’analyse des données de surveillance des virus grippaux ayant circulé depuis septembre 2024 a conduit les experts à recommander une modification de souche concernant les virus A(H3N2).
Les vaccins disponibles encontiendront donc :
• une souche analogue à A/Victoria/4897/2022 (H1N1)pdm09 - inchangée
• une souche analogue à A/Croatia/10136RV/2023 (H3N2) - nouvelle
• une souche analogue à B/Austria/1359417/2021 (lignage B/Victoria) – inchangée
Reste à savoir quels vaccins trivalents seront disponibles en France pour la saison prochaine : uniquement des vaccins à dose standard (15 µg d’hémagglutinine de chaque souche) comme cette année ? un retour des vaccins haute dose (60 µg d’hémagglutinine de chaque souche) destiné aux 65 ans et plus ? l’arrivée annoncée de vaccins à dose standard mais cultivés sur cellules (adaptés aux personnes allergiques à l’œuf) ? ou celle des vaccins à dose standard avec adjuvant destiné également aux 65 ans et plus ? ou enfin les vaccins vivants, administrés par voie nasale, destinés aux 2 à 17 ans, et qui pourraient faciliter l’application de la recommandation de vaccination de cette tranche d’âge….
Nous vous proposerons un point complet lorsque la situation sera plus claire.
Sources
https://cdn.who.int/media/docs/default-source/influenza/who-influenza-recommendations/vcm-northern-hemisphere-recommendation-2025-2026/recommended-composition-of-influenza-virus-vaccines-for-use-in-the-2025-2026-northern-hemisphere-influenza-season.pdf?sfvrsn=857c2e9b_9&download=true
https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgs-urgent_no2025_01_precommandes_vaccins_grippe.pdf
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Maladie à virus Oropouche : une nouvelle maladie à connaître pour les patients voyageurs
Le virus Oropouche est un arbovirus isolé pour la première fois à Trinidad et Tobago en 1955. Il est connu pour circuler en Amérique centrale, en Amérique du sud et dans les Caraïbes ; mais depuis décembre 2023, d’autres cas ont été signalés, pour un total de plus de 10 000 cas en 2024, y compris dans des zones où il n’avait pas été détecté auparavant (Guyane notamment).
Après une période d'incubation de 4 à 8 jours, les symptômes de la maladie à virus Oropouche sont similaires à ceux de la dengue et le chikungunya. On parle de tableaux « dengue-like » associant fièvre, maux de tête, myalgies, éruptions cutanées, douleurs articulaires mais aussi troubles digestifs à types de nausées et vomissements. Des formes neurologiques à type de méningite lymphocytaire sont également décrites, leur évolution est favorable. La maladie dure généralement de 3 à 6 jours, mais une récurrence des symptômes peut se produire parfois durant 2 à 3 semaines.
En 2024, des complications de l’infection à virus Oropouche ont été décrites et sont devenues source d’inquiétude : deux décès sont ainsi survenus chez des adultes infectés auparavant en bonne santé, ainsi que des cas d’association possible entre l’infection durant la grossesse et une mort fœtale, une fausse couche ou microcéphalie chez le nouveau-né.
Il n’existe aucun traitement ou vaccin spécifique contre la maladie à virus Oropouche.
Les infections peuvent être évitées principalement par la lutte antivectorielle et des mesures de protection individuelle contre les piqûres d’insectes, notamment l’utilisation de moustiquaires, d’insecticides chimiques, de vêtements de protection et de répulsifs.
Le Haut Conseil pour la santé publique (HCSP) a publié fin 2024 des recommandations de prévention précises pour les voyageurs concernés.
Source
https:/www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=1408
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Epidémie de chikungunya en cours à La Réunion
Pour les personnes amenées à séjourner à La Réunion, il est fortement recommandé de se protéger contre les piqûres de moustiques (répulsifs, vêtements couvrants, moustiquaires…) et de consulter en cas de symptômes.
Après avoir quitté l’île, pour éviter d’exporter le virus vers un autre territoire (Mayotte particulièrement), il est important de continuer à se protéger contre les moustiques pendant encore 15 jours et de consulter en cas d’apparition de symptômes (fièvre, douleurs articulaires…) dans cette période.
Bref, rappelons à nos patients voyageurs l’importance de la protection antivectorielle et vérifions leurs carnets de vaccination avant le départ.
Sources
https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/oropouche-virus-disease
https://sante.gouv.fr/prevention-en-sante/sante-des-populations/article/recommandations-sanitaires-pour-les-voyageurs
https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/recommandations_voyageurs_2024_28_nov_2024.pdf
https://www.pasteur-cayenne.fr/premiere-detection-du-virus-oropouche-en-guyane/
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Bulletin rédigé par Open Rome pour l’URPS Médecins Libéraux Grand Est.
Illustration : Urbs
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URPS ML Grand Est
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