TOOLS FOR PRACTICE #329 | December 12, 2022

Coughing up the evidence: Bronchodilators or inhaled steroids for post-infectious cough 

CLINICAL QUESTION

Do bronchodilators or inhaled corticosteroids (ICS) improve post-infectious cough in adults without asthma? 

BOTTOM LINE

Data is very limited with only two ICS randomized controlled trials (RCTs) (163 patients) and one bronchodilator RCT (92 patients). For adults, post-infectious cough scores may improve ~50% on placebo and ~5-10% more with ICS over 2 weeks. Ipratropium/salbutamol may resolve cough in more patients than placebo at day 10 (69% versus 37%) but most patients (>80%, regardless of treatment) will have cough resolution by day 20. 

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EVIDENCE

• Differences statistically significant unless noted. 
• ICS versus placebo:  
• Four systematic reviews of treatments for persistent cough (4-9 RCTs, 335-750 patients): Interpretation limited by inclusion of RCTs with acute (<3 weeks)^1,2 and chronic (>8 weeks)^2,3 cough, and multiple drug classes.⁴  
• Most useful systematic review2 (2 RCTs, 163 patients), mostly subacute cough (3-8 weeks): 
• ICS 0.42 (standard mean difference) better than placebo. In clinical terms, placebo improved cough scores at ~2 weeks by ~50-56% and ICS improves ~2-13% more.  
• Largest RCT⁵ (133 patients) also reported: 
• Additional outcomes (days off work, nocturnal awakenings, adverse effects): No difference. 
• Proportion of non-smokers with >50% cough improvement: 81% versus 54% (placebo), number needed to treat (NNT)=4.   
• No improvement among smokers.  
• Limitations: Not all patients had post-infectious cough; study industry funded.  
• Bronchodilators versus placebo: 
• One RCT⁶ of 92 patients (cough duration 3-4 weeks): Combination of nebulized salbutamol/ipratropium versus placebo.  
• Proportion with ongoing cough at day 10: 37% versus 69% placebo, NNT=3. 
• No difference at day 20 (both >80% resolved). 
• Limitations: Small studies; non-validated cough scores; multiple outcomes. 

CONTEXT

• Post-infectious cough is a cough persisting 3-8 weeks after an acute respiratory illness.⁷  
• One RCT⁸ compared beclomethasone and placebo in 72 patients with prolonged acute cough (10 days-3 weeks), so likely not true post-infectious (subacute) cough.
• ICS improved 3 of 6 outcomes over placebo on device-measured cough, but no difference in patient-reported symptoms.  
• Guidelines suggest considering a trial of inhaled ipratropium or, if refractory, inhaled corticosteroids.⁹ 
• RCTs above did not include patients with COVID-19.  

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Tools for Practice are peer reviewed and summarize practice-changing medical evidence for primary care. Coordinated by Dr. G. Michael Allan and Dr Adrienne Lindblad, they are developed by the Patients, Experience, Evidence, Research (PEER) team, and supported by the College of Family Physicians of Canada, and the Alberta, Ontario, and Saskatchewan Colleges of Family Physicians. Feedback is welcome and can be sent to toolsforpractice@cfpc.ca. Archived articles can be found at www.toolsforpractice.ca 

This communication reflects the opinion of the authors and does not necessarily mirror the perspective and policy of the College of Family Physicians of Canada.

More credits.

Less effort.

Recours aux bronchodilatateurs ou aux stéroïdes en inhalation pour une toux postinfectieuse 

QUESTION CLINIQUE

Les bronchodilatateurs ou les corticostéroïdes en inhalation (CSI) améliorent-ils la toux postinfectieuse chez les adultes non asthmatiques? 

BOTTOM LINE

Les données sont très limitées : il n’y a que deux essais contrôlés randomisés (ECR) sur les CSI (163 patients) et un sur les bronchodilatateurs (92 patients). Chez les adultes, les scores de toux postinfectieuse peuvent être améliorés d’environ 50 % avec un placebo et d’environ 5 à 10 % de plus avec un CSI sur une période de 2 semaines. L’association ipratropium/ salbutamol peut faire disparaître la toux chez plus de patients qu’un placebo au 10^e jour (69 % contre 37 %), mais la plupart des patients (> 80 %, peu importe le traitement) ne tousseront plus au 20^e jour.

DONNÉES PROBANTES

• Les différences sont statistiquement significatives sauf indication contraire. 
• CSI contre placebo :  
• Quatre revues systématiques de traitements pour une toux persistante (de 4 à 9 ECR, de 335 à 750 patients : interprétation limitée par l’inclusion d’ECR sur la toux aiguë (< 3 semaines)^1,2 et la toux chronique (> 8 semaines)^2,3 et de multiples classes de médicaments⁴. 
• Revue systématique la plus utile² (2 ECR, 163 patients), patients atteints, pour la plupart, de toux subaiguë (de 3 à 8 semaines) : 
• Les CSI étaient meilleurs que le placebo (différence moyenne standard : 0,42). En termes cliniques, le placebo a amélioré les scores de toux d’environ 50 à 56 % à environ 2 semaines, tandis que les CSI ont donné lieu à une amélioration supplémentaire d’environ 2 à 13 %.  
• Le plus grand ECR⁵ (133 patients) a aussi communiqué les constatations suivantes : 
• Issues supplémentaires (jours d’arrêt de travail, réveils nocturnes, effets indésirables) : aucune différence. 
• Proportion de non-fumeurs chez qui la toux s’est améliorée de plus de 50 % : 81 % contre 54 % (placebo), nombre de sujets à traiter (NST) = 4.   
• Aucune amélioration chez les fumeurs.  
• Limites : les patients n’étaient pas tous atteints de toux postinfectieuse; étude financée par l’industrie.  
• Bronchodilatateurs contre placebo : 
• Un ECR⁶ de 92 patients (durée de la toux : de 3 à 4 semaines) : association salbutamol/ ipratropium administrée avec un nébuliseur contre placebo.  
• Proportion de patients avec une toux persistante au 10^e jour : 37 % contre 69 % avec un placebo, NST = 3. 
• Aucune différence au 20^e jour (disparition de la toux chez plus de 80 % des patients dans les deux cas). 
• Limites : petites études; scores de toux non validés; issues multiples. 

CONTEXTE

• La toux postinfectieuse est une toux qui persiste de 3 à 8 semaines après une maladie respiratoire aiguë⁷.  
• Un ECR⁸ a comparé la béclométhasone avec un placebo chez 72 patients atteints d’une toux aiguë prolongée (de 10 jours à 3 semaines). Il est donc probable qu’il ne s’agissait pas d’une vraie toux postinfectieuse (subaiguë). 
• Les CSI ont amélioré 3 des 6 issues par rapport au placebo lorsque la toux était mesurée par un appareil, mais il n’y avait aucune différence sur le plan des symptômes déclarés par les patients.  
• Les directives suggèrent d’envisager un essai d’ipratropium ou, si la toux est réfractaire, un essai de corticostéroïdes en inhalation⁹. 
• Les ECR abordés ci-dessus n’incluent pas de patients atteints de la COVID-19.  

Les articles Outils de la pratique sont des articles révisés par les pairs qui résument les données médicales pouvant transformer la pratique de première ligne. Ils sont coordonnés par les D^rs G. Michael Allan et Adrienne Lindblad et rédigés par le groupe PEER (Patients, Experience, Evidence, Research), avec l’appui du Collège des médecins de famille du Canada, et des Collèges des médecins de famille de l’Alberta, de l’Ontario et de la Saskatchewan. Les commentaires sont les bienvenus à l’adresse toolsforpractice@cfpc.ca. Les articles archivés se trouvent à www.toolsforpractice.ca.

Cette communication exprime l’opinion des auteurs et ne reflète pas nécessairement le point de vue ni la politique du Collège des médecins de famille du Canada.